参保学生每人要填一份《太原市城镇居民参加基本医疗保险个人登记表》

1、 姓名：必须与户口一致

2、身份证：户口本上的18位数字，要求准确无误，如有填错，后果自负。

3、出生日期：同样不许出错。如某人生于1999年2月13日应填为：        19990213

4、性别、 民族、电话、健康状况、都为必填项

5、人员类别：普通未成年人、未成年人享受低保、未成年人中的重度残疾人。

6、户籍：统一填写万柏林区。街道、社区不填写

7、现住址：不填

8、身份：本科生

9、选择首诊定点医疗机构  

对于在校学生来说，只填第一行，也就是说只能选一所，一级或二级医院。

一级医院：365游戏大厅医院  编号：10000914

10、本人签字：必填

11、填表时要认真，一律使用黑色或蓝黑色笔填写，不允许用圆珠笔填写，

注：表格交回时（按班级、学号、按类别排好），将表与户口核对清楚，确保准确，表格一律不许揉搓、折叠。确保整齐、整洁。